Toggle navigation Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Visite périodique du matériel - véhicule Visite Bienvenue sur le questionnaire "Visite périodique du matériel - véhicule". Référent du questionnaire le PESM (LECLINFF Erwan). Date Date de la visite Format de date : dd/mm/yyyy Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : dd/mm/yyyy 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) CEI Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Veuillez choisir… ALENCON BAYEUX BOUTTENCOURT CHARTRES CHATEAUDUN CRIQUETOT-SUR-LONGUEVILLE DREUX EVREUX FLEURY GONFREVILLE_L_ORCHER GOURNAY-EN-BRAY ISNEAUVILLE MAUCOMBLE MONDEVILLE POILLEY ROUEN SAINT-LO VALOGNES VENDOME VERNEUIL-SUR-AVRE VILLERS-BOCAGE Mail Nom du conducteur Erwan.Leclinff@developpement-durable.gouv.fr (Cette question est obligatoire) Immatriculation Format obilgatoire XX-000-XX Veuillez vérifier le format de votre réponse. (Cette question est obligatoire) Nature Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Veuillez choisir… VL PL (Cette question est obligatoire) Modèle Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Veuillez choisir… Renault Fiat iveco Autre : Autre : Contrôle du véhicule (Cette question est obligatoire) Fonctionnement / état/ général OK A Changer A Commander A Graisser A Nettoyer NO OK Fonctionnement / état/ général OK A Changer A Commander A Graisser A Nettoyer NO OK Contrôle obligatoire OK A Changer A Commander A Graisser A Nettoyer NO OK Châssis OK A Changer A Commander A Graisser A Nettoyer NO OK pneumatique OK A Changer A Commander A Graisser A Nettoyer NO OK signalisations OK A Changer A Commander A Graisser A Nettoyer NO OK Extincteur OK A Changer A Commander A Graisser A Nettoyer NO OK feux/giro-phares OK A Changer A Commander A Graisser A Nettoyer NO OK (Cette question est obligatoire) Fonctionnement / état/ général V2 Cochez la ou les réponses OK A Nettoyer A réparer Corrosion Autre : (Cette question est obligatoire) Fonctionnement / état/ général V3 Ajoutez un commentaire seulement si vous sélectionnez la réponse. OK A nettoyer A réparer Corrosion Autre : (Cette question est obligatoire) Fonctionnement / état/ général V4 Cochez la ou les réponses OK A nettoyer A réparer corrosion Autre : Autre : (Cette question est obligatoire) Fonctionnement / état/ général V5 Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous OK A nettoyer A réparer Corrosion Veuillez saisir votre commentaire ici: (Cette question est obligatoire) Fonctionnement / état/ général V6 Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous OK A nettoyer A réparer corrosion Autre : Photo La photo principale du désordre à signaler, si nécessaire prendre d'autres photos et les envoyer au PESM. Veuillez envoyer au plus un fichier Charger un fichier Titre Commentaire Nom du fichier × Charger un fichier Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×
